按病种支付时代来临，没进《指南》的品种将无路可走！

1、按病种支付时代，每个病种都标好支付的价钱，药品只是治疗方案当中的一部分。

2、在病种支付限制下，医生开出药品处方遇到了更大的决策变量，临床路径管理将成为诊疗的关键依据。

3、一个药品是否会被医生使用，专家的推荐指南尤为关键。

4、未来，学术是药企比拼的其中一个关键，甚至从某种角度说，一个药品能否成功，学术性决定了很大部分，药品的竞争或将决胜于医院之外
5、医学部、市场部、市场准入部门是按病种付费时代药企重要的组成力量。销售职能进一步被淡化。

医药云端工作室：挖掘趋势中的价值

文 | Dana

近日，十二届全国人大五次会议召开了“‘十三五’开局之年卫生计生改革发展”的主题发布会，国家卫计委主任李斌在会上表示，今年主要是推行以病种为主的支付方式改革，同时在有条件的地方，开展DRGs的改革试点。

近年来，由于医保基金出现赤字的危险，国家重点对医保支付方式进行改革，旨在合理控制医疗费用增长，整治过度诊疗，进一步约束医院及医生的用药行为。

根据财政部公布的数据，2016年，全国财政医疗卫生支出13154亿元，比2015年决算数11953亿元增长1201亿元，增幅10%；

而既定目标是，到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平。

我国住院费用现有的支付方式普遍采用总额付费模式（我国主要是按项目后付费制），虽然管理部门限定单个项目的收费标准，但医疗机构可通过增加服务频次获得收入，从而刺激过度医疗的产生，也给价格管理部门的规范管理增加很多负担。

而现行主推的以按病种为主的复合付费方式，则通过规范医疗行为，合理控制医药费用，从预付总额中结余的资金带给医疗机构收益，调动了医院合理控制医药费用的积极性。

按病种付费并非拍脑袋的产物，早在2009年，卫计委即已推行临床路径管理，而众所周知，临床路径管理是按病种付费的基础，截止目前，卫计委共印发了1010个临床路径，覆盖了绝大多数临床病例。

各省市响应国家政策，也频频探索支付方式改革，上海是最早推行总额预付制的城市，2009年先在基层医疗机构试点，继而扩大到所有三级医院；

浙江则是率先推出按病种支付改革试点方案的省份，试点范围选择二级以上医疗机构，并附118个病种清单；

而在此次会议中，李斌亦表示，目前全国已有7000多家医疗机构实行临床路径管理，以按病种支付为主的医保付费方式已具备全国全面铺开的基础，也是医改必然趋势，由此带动的处方药营销环境及方式方法，将较以往有重大调整，利益格局重新分配，未来的药品销售将是学术型销售，临床路径是必争突破点。

2017年1月10日，三部委发布《关于推进按病种收费工作的通知》，除了要求“各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个”之外，还公布了320个按病种收费病种（名单附后）。

这320个病种中，以“脑梗死”为例，根据中华医学会组织制定的“脑梗死临床路径”，“选择用药”一项明确包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高渗盐水和白蛋白等品种，而这些品种的遴选依据，则是《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。

在按病种支付面前，临床路径大大限制了医生的处方范围，从某种方面讲，医生对这320个病种并没有处方权，在正确诊断之后，仅仅是按照既有“规范”完成处方，而这些“规范”，则是临床路径，进入临床路径之前，是相关指南共识的推荐。

这是一个门槛极高的学术领地，制定指南、临床路径的专家委员不会选择没有循证医学依据的药品，而这还仅仅是一个门槛，一个进入领地竞争的通行证，通过一致性评价的国产药将享受原研药的市场红利，专利药、新特药发挥空间巨大。

后续的竞争，学术推广在市场准入、政府事务、医疗机构各个环节，一个都不能少。以往带金销售的预算，将平移到生产企业的医学部、市场部，医药代表的职能，进一步明确，就是学术推广。

按病种收费并非全无弊端，其最大的问题是医疗机构出于风险考虑推诿重症疑难症病人，相比按项目收费的“过度医疗”，按病种付费的弊端是“医疗不充分”。

事实上，从全球范围看，每一种付费方式皆有利有弊，卫计委针对每一种付费方式有可能出现的问题提前做好相应的应对预案，前期推行以病种为主的复合支付方式，同时开展DRGs的改革试点。

DRGs付费的核心思想就是在单病种的基础上，将具有某一方面相同特征（年龄、手术与否、是否有并发症等）的病例分为一组，通过分成大约500种情况进行医保支付，DRGs相比单病种的粗放管理更加精细和科学，对医院的业务管理要求也相应较高，因此目前主要被发达国家采用。

我国的DRGs试点首批在北京开展，2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局在全国率先启动了DRGs付费试点工作，试点覆盖6家三级综合医院，涉及108个DRG组病组，目前已推广至605个。

2013年，北京牵头组建跨省(区、市)协作组推广DRGs管理方法，目前协作组已扩大至广东、上海、云南、内蒙、浙江、安徽、山东、湖南、四川、重庆、江苏、江西、天津、陕西等15个省(区、市)。